발달지체 및 장애 영유아의 도전적 행동 지원을 위한 기능평가에 대한 체계적 문헌 분석

Ⅰ. 서 론

진정한 의미의 사회적 통합은 장애아동을 포함한 모든 아동의 긍정적인 상호작용과 서로 간의 친밀한 관계가 형성되는 가운데 이루어진다(Odom, Buysse, & Soukakou, 2011). 그러나 도전적 행동이 나타나는 아동은 다른 사람과 지속적이고 긍정적인 관계를 형성하기 어려울 수 있으므로, 성공적인 통합에 부정적인 영향을 미치기도 한다(Conroy et al., 2005; Doubet & Ostrosky, 2015). 특히 영유아 교육기관에서 일과 중 갑작스럽게 발생하는 도전적 행동은 부정적인 또래 관계 형성(Dunlap et al., 2006), 학령기 학업 성취 저해(Gilliam, 2005), 성인기 언어 및 신체 폭력(Patterson., Reid, & Eddy, 2002)과 같은 심각한 문제로 이어질 수 있다. 따라서 아동이 주로 활동하는 교육기관 또는 가정에서는 아동에게서 나타나는 도전적 행동을 발견하고 지원하는 데 필요한 적절한 행동 평가 방법과 중재 방안을 개발하고 적용될 수 있도록 조기에 지원해주는 것이 매우 중요하다(Dunlap & Fox, 2011).

1970년대부터 도전적 행동을 의사소통의 관점으로 바라보기 시작하면서 행동의 기능에 대해서 이해하려는 노력이 이루어졌다(Carr, 1977). 그 결과 연구자들은 행동의 형태뿐만 아니라 기능을 파악함으로써 어떠한 요인에 따라 행동이 유지되는 것인지 분석하는 것에 중점을 두었다. Ingram, Lewis-Palmer와 Sugai(2005)는 기능-중심 중재와 행동의 기능을 기반으로 하지 않은 중재의 효과를 비교했을 때, 기능-중심 중재의 효과성이 훨씬 더 크다는 연구 결과를 보고하였다. 이처럼 행동의 기능을 이해하는 것은 행동을 발생시키고 유지하는 데 기여하는 구체적인 요인에 초점을 둔 접근을 가능하게 하여 도전적 행동의 발생을 감소시킬 수 있을 뿐만 아니라 사회적으로 적절한 대체 행동을 가르치는 데도 효과적이다(Dunlap & Fox, 2011). 기능-중심 중재에서 가장 핵심이 되는 기능적 행동 평가는 1997년 장애인 교육법(IDEA) PL105-17에서 행동 중재에서의 기능평가를 강조하며 활성화되었다(Horner, 1994; Sugai, Lewis-Palmer, & Hagan-Burke, 2000). 국내에서도 2000년 이후부터 행동의 기능을 파악하여 도전적 행동을 지원하는 연구가 많이 이루어지기 시작하였으나(류숙렬, 김현순, 2000; 조윤경, 장혜성, 2002), 실제 교육 현장에서 기능-중심 중재가 활발하게 다루어진 것은 2012년 이후 서울특별시교육청을 중심으로 긍정적 행동 지원 사업이 운영되면서부터라고 볼 수 있다(서울특별시교육청, 2019).

기능평가란 구체적인 도전적 행동의 선행사건, 행동, 후속 결과에 대한 정보를 수집하는 일련의 과정이다(Gresham, Watson, & Skinner, 2001). 이는 검사 도구나 정형화된 절차가 아니라 행동의 기능을 파악하는 과정으로써 인식해야 한다(Conroy et al., 2002). 중재 목표 행동에 대해 체계적으로 자료를 수집하며, 수집된 자료를 바탕으로 행동의 기능에 대해 가설을 수립하고, 수립된 가설을 확인하는 모든 절차가 기능평가에서 이루어진다(Sugai, Lewis-Palmer, & Hagan-Burke, 2000). 일반적으로 (1) 목표 행동 정의하기, (2) 행동을 발생시키는 전반적인 환경이나 주변 요인 파악하기, (3) 목표 행동이 발생하기 직전과 직후의 사건 파악하기, (4) 행동의 목적이나 기능에 대한 가설 수립하기, (5) 실험적 조작을 통해 가설 검증하기의 단계를 거쳐 기능평가가 이루어진다(Dunlap & Kern, 1993).

선행연구에 따르면, 기능평가는 간접적 평가, 기술적 평가, 실험적 기능분석과 같이 세 가지 유형으로 구분될 수 있다(McDonald, Moore, & Anderson, 2012). 첫째, 간접적 기능평가는 인터뷰, 체크리스트, 평가 척도와 같은 방법을 사용하여 도전적 행동이 발생한 실제 상황을 관찰한 양육자, 교사, 치료사 등으로부터 정보를 수집하는 방법이다. 둘째, 기술적 기능평가는 도전적 행동을 직접 관찰하면서 행동의 발생 빈도, 강도, 지속 시간에 대한 정보와 도전적 행동의 직전과 직후에 발생한 선행사건과 후속사건을 기록하는 방법이다. 가장 대표적인 기술적 기능평가 방법으로는 선행사건(antecedent)-행동(behavior)-후속 결과(consequence)에 대한 정보를 수집할 수 있도록 구성된 ABC 관찰 기록법이 있다. 셋째, 실험적 기능분석(functional analysis; Iwata et al., 1982;1994)은 체계적으로 선행사건과 후속 결과를 조절함으로써 의도적으로 일시적인 도전적 행동을 유발하여 행동의 기능을 파악하는 방법이다. 전통적인 기능분석은 행동의 기능과 연결된 관심, 요구, 무시, 자유 놀이와 같은 네 가지 조건으로 구분하여 실시되지만, 현장 전문가들이 더 쉽게 사용할 수 있도록 변형된 형태의 기능분석 방법들도 연구되고 있다(예: trial-based functional analysis[TBFA], brief FA). 이처럼 행동의 기능을 파악하기 위해서는 다양한 기능평가 방법이 사용될 수 있으며, 개별 아동과 환경적 특성을 고려하여 효과적으로 실행할 수 있는 접근을 선택하는 것이 바람직하다(Steege et al., 2019).

기능평가를 다룬 연구의 동향 분석은 국내·외 다양한 연구자에 의해 이루어져 왔다. 이효정, 이영선, 김붕년, 김예니(2015)는 2000년에서 2014년 사이에 발달장애인의 도전적 행동 지원을 위해 기능평가가 활용된 국내·외 문헌 총 48편을 분석하여 연구 대상 및 참여자, 도전적 행동의 유형, 기능평가를 통한 중재와 같은 항목을 중심으로 정리한 결과를 보고하였다. 또한 기능평가에 사용된 용어, 기능평가의 절차 및 요소에 대한 심층적인 분석도 포함되었다. 본 연구에서는 연구 대상자 중 한 명 이상의 발달장애인이 포함된 문헌을 문헌 선정 기준으로 적용하였기 때문에, 특정 장애로 진단받기 이전 단계인 발달지체 아동을 대상으로 실시된 문헌은 제한적으로 포함되었을 것이다. 국내뿐만 아니라 국외에서도 ‘발달지체’ 분류기준을 만 9세 미만의 영아 또는 아동으로 규정하고 있다는 사실에서 이효정 등(2015)의 연구에서는 영유아를 대상으로 활용된 기능평가 문헌은 제한적으로 포함되었음을 유추해볼 수 있다. 국외의 경우, Hanley, Iwata와 McCord(2003)가 2000년도까지 발표된 도전적 행동에 관한 기능분석(FA) 연구를 분석하였고, 2001년부터 2012년도까지 동일한 주제로 발표된 문헌 158편을 Beavers, Iwata와 Lerman(2013)가 분석하여 보고하였다. 두 문헌 분석 모두 도전적 행동의 기능을 파악하는 방법으로써 기능분석(FA) 접근만을 다룬 연구로 제한하였으며, 참여자, 기능분석이 실행된 환경, 도전적 행동의 양상, 기능분석 결과 등의 정보를 보고하였다. 또한 Wood, Blair와 Ferro(2009)는 1990년부터 2007년까지 만 7세 미만의 영유아를 대상으로 수행된 기능평가 연구 총 35편을 대상으로 각 연구에 사용된 기능평가 절차를 분석하였다. 영유아의 도전적 행동을 지원하기 위해 활용된 기능평가에 관한 연구가 학령기 이상의 아동을 대상으로 한 연구에 비하여 비교적 적게 이루어지고 있다는 점이 꾸준히 지적되었기 때문에(Chandler et al., 1999; VanDerHeyden, Witt, & Gatti, 2001) 더욱 의의가 큰 연구였다. 그러나 현재를 시점으로 보았을 때, 최근 동향을 반영하고 있지 않으며, 영유아의 도전적 행동 지원에 대한 필요성은 국내에서도 매우 강조되고 있으므로(김영아, 2019) 국내에서 발표된 문헌도 포함하여 연구 동향을 파악하고 앞으로의 방향을 고민하는 노력이 필요하다. 이뿐만 아니라, 행동의 기능을 파악하기 위하여 기능분석 이외에도 다양한 접근이 이루어질 수 있으므로 여러 가지 기능평가 방법에 대하여 종합적이고 체계적으로 살펴볼 수 있는 문헌 분석이 이루어져야 한다.

위와 같이 도전적 행동에 대한 기능평가와 관련된 문헌 연구는 기능평가의 전반적인 흐름과 내용, 방법 및 전략을 제시해주는 역할을 하였다. 그러나 증가하고 있는 영유아기 아동의 도전적 행동 발생률에 비해 영유아를 대상으로 기능평가를 실행한 문헌의 수는 비교적 매우 적게 다루어졌다는 제한점이 있다. 발달지체 또는 장애 영유아 중 말이나 적절한 언어로 의사소통하기에 어려움이 있어 도전적 행동으로 표출되는 아동이 많다(Steed & Kranski, 2020). 이러한 도전적 행동을 보이는 영유아와 상호작용을 하는 양육자, 교사, 또는 치료사 등의 전문가는 기능평가를 통한 기능-중심 중재를 효과적으로 적용할 수 있도록 준비되어야 할 필요가 있으나, 이들 중 대다수가 기능-중심 중재를 제대로 적용하지 못하고 있다고 지적되었다(Fettig et al., 2016). 발달지체 및 장애 영유아를 대상으로 한 기능평가를 다룬 연구의 전반적인 특성, 참여자의 특성, 기능평가의 특성을 살펴보는 것은 연구 및 교육 현장에서 기능평가의 실행을 활성화하기 위해서 강화하거나 보완해야 할 부분을 파악할 수 있게 도와줌으로써 방향성을 제시해줄 수 있다.

따라서 본 연구에서는 발달지체 및 장애 영유아를 대상으로 한 기능평가에 대한 체계적인 문헌 분석을 실행하였다. 즉, 본 연구의 목적은 발달지체 및 장애 영유아의 도전적 행동을 지원하기 위해 실행한 기능평가를 다룬 국내·외 논문을 종합적으로 살펴보는 데 있다. 이를 위해 다음과 같은 구체적인 연구 문제를 가지고 체계적으로 문헌을 분석하였다.

Ⅱ. 연구 방법

Ⅲ. 연구 결과

1. 논문 선정 결과

만 5세 미만의 발달지체 또는 장애 영유아의 도전적 행동을 지원하기 위해 실행한 기능평가를 다룬 2015년도 이후의 문헌을 전자 데이터베이스에 검색한 결과, 국내 연구가 108편, 국외 연구가 186편으로 총 294편이었다. 검색된 문헌 294편 중 중복으로 검색된 문헌 43편과 단행본 또는 학위논문 18편을 제외하고 남은 문헌은 총 233편이었다. 1차 선별단계에서는 앞선 단계에서 포함된 문헌의 제목과 초록을 보고 선정 및 제외기준에 따라 159편을 제외하였으며, 나머지 74편의 문헌이 2차 선별 단계에 포함되었다. 74편의 문헌에서 만 6세 이상의 아동을 포함한 문헌 45편, 연구의 종속변인으로 도전적 행동을 다루지 않은 문헌 7편, 기능평가의 효과 검증 절차 및 결과가 정확하게 보고되지 않은 문헌 9편을 제외한 총 13편의 문헌을 최종 분석 대상 논문이 포함되었다. 선정된 문헌을 중심으로 참고문헌과 본 문헌 분석 주제와 관련된 연구를 많이 하는 연구자를 파악하여 저자명으로 검색을 실시하였으며, 검색된 문헌 중 선정 기준에 부합하는 문헌 7편을 추가하였다. 이처럼 데이터베이스에서 추가로 검색된 문헌 총 20편과 선행 논문(이효정, 2015)에서 포함되었던 문헌 중 본 문헌 분석의 선정 기준에 따라 선정된 8편의 문헌을 추가하여 최종 28편의 연구 논문을 본 문헌 연구에서 분석하였다([그림 1] 참고).

그림 1. PRISMA에 따른 분석 대상 논문 선정 절차

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Ⅳ. 논의 및 제언

본 연구에서는 발달지체 및 장애 영유아의 도전적 행동을 지원하기 위해 실행된 기능평가의 종합적인 이해를 위하여 이를 주제로 한 국내·외 연구를 살펴보고 체계적으로 분석함으로써 기능평가 연구의 동향과 특성을 알아보고자 하였다. 기능평가를 포함하고 있는 연구의 전반적인 특성(예: 연구 설계, 연구 환경), 연구에 참여한 영유아의 특성(예: 장애 유형 및 발달 특성, 도전적 행동의 특성), 연구에서 다룬 기능평가의 특성(예: 기능평가의 유형)을 중심으로 선정된 문헌을 분석하였다. 분석한 결과에서 도출된 내용은 (1) 다양한 기능평가 방법을 활용한 국내 연구의 확대, (2) 기능평가 실행 대상으로서 더욱 넓은 범위의 영유아 포함, (3) 추후 연구에서 기능평가와 관련된 구체적인 정보 보고의 필요성이다. 이러한 결과를 구체적으로 살펴보고 각각에 대한 논의와 제언을 다음과 같이 정리해보고자 한다.

첫째, 기능평가는 다양한 방법을 통해 이루어졌을 때 더욱 종합적으로 행동의 기능을 파악할 수 있으므로(Conroy et al., 2002) 국내에서도 이를 반영하여 다양한 기능평가 방법을 실행하는 연구가 이루어지도록 노력해야 한다. 이는 이효정 등(2015)에서도 논의되었듯이 질문지와 인터뷰 등과 같은 간접적인 방법이나, ABC 관찰과 일화 기록 등의 직접적인 기능평가 방법 이외에도 실험적인 기능분석(FA)을 적용한 기능평가가 이루어지도록 해야 한다. 본 문헌 분석에 포함된 국내 연구는 대부분 교실과 같은 자연적인 환경에서 이루어졌기 때문에(예: 박현옥, 김정현, 2017; 정대영, 김영아, 2010) 실행 상의 어려움이나 지나치게 통제된 상황에서 아동에게 도전적 행동을 유도하는 기능분석 접근의 윤리적인 문제를 고려하였을 때, 전통적인 실험적 기능분석 방법을 적용하기가 어려울 수 있다. 물론 간접적 기능평가를 통해 파악된 행동의 기능과 기능분석을 통해 파악한 행동의 기능을 비교한 선행연구에 따르면, 각각의 접근으로 도출된 행동의 기능이 약 50%인 매우 낮은 확률로 일치한다고 보고되고 있으나(예: Alter et al., 2008; Thompson & Iwata, 2007), 이는 기능분석을 통해 파악된 결과가 가장 정확하다는 것을 전제로 이루어진 비교연구들이기 때문에 파악한 기능을 중심으로 이루어진 중재의 효과성을 비교하는 추후 연구가 필요함을 시사해준다(Contreras et al., 2023). 이러한 사실을 고려했을 때, 국내에서도 변형된 기능분석 방법(예: TBFA, brief FA)을 적용한 기능-중심 중재 연구(예: Griffith, Roscoe, & Cornaglia, 2021; Lambert, Bloom, & Irvin, 2012)들이 시도됨으로써 도전적 행동의 기능 파악에 가장 효과적이고 효율적인 접근이 무엇인지 이해하는데 기여할 수 있을 것이다. 또한 변형된 기능분석 방법에 관한 연구가 확대되어 이루어지고 그 효과성과 실행 가능성이 보고되었을 때 현장 전문가들도 직접적인 기능평가 방법 이외의 기능분석 방법에 대해서도 신뢰하고 활용할 수 있을 것으로 기대한다. 즉 체계적인 기능평가 절차로부터 파악된 행동의 기능을 중심으로 기능-중심 중재 계획을 수립하고 실행하였을 때 발달지체 및 영유아의 도전적 행동을 더욱 효과적으로 지원할 수 있을 것이다.

둘째, 발달지체 및 장애 영유아의 도전적 행동에 대한 기능평가를 실행하는 연구에서 더 어린 연령의 아동과 다양한 장애 유형 또는 발달 특성을 고려한 아동을 대상자로 포함해야 한다. 본 문헌 분석에 포함된 연구에서 만 3~5세 유아의 수는 총 43명이었으나, 만 2세 미만의 영아는 전체 아동 수의 23%밖에 안 되는 13명이었다. 영아 시기의 아동이 보이는 도전적 행동의 양상은 유아 시기 및 그 이상 연령의 아동에게서 나타나는 행동의 양상과 다소 차이가 있을 수 있다. 예를 들어, 영아기 아동은 양육자와의 애착 형성에 어려움이 있거나 수면이나 섭식의 어려움 등의 형태로 도전적 행동이 발현되기 때문에 영아와 양육자와의 관계 속에서 해석되어야 하는 경우가 많다(Smith & Fox, 2003). 이처럼 영아와 유아의 도전적 행동은 행동의 정의나 형태부터 다를 수 있으므로 유아를 대상으로 실행되었던 기능평가 연구를 그대로 영아에게 적용하는 데 한계가 있을 수 있다. 따라서 Griffith 등(2021)과 Hoffmann, Bogoev와 Sellers(2019)의 연구와 같이 발달지체 및 장애 영아에게서 나타나는 도전적 행동의 기능을 평가하는 연구가 더 활발하게 이루어져야 한다. 이뿐만 아니라 기능평가를 실행한 발달지체 및 장애 영유아의 장애 유형 및 발달 특성을 분석한 결과 대부분 자폐성 장애(N=33) 또는 발달지체(N=15)로 적격성을 판정받은 아동이었다. 그러나 실제 교육 현장에서는 자폐성 장애와 발달지체뿐만 아니라 다양한 장애 진단 또는 장애 진단을 받지 않은 다양한 발달 특성을 가진 영유아들에게도 도전적 행동이 나타날 수 있기 때문에 이를 반영한 연구가 이루어져야 할 필요가 있다.

셋째, 추후 발달지체 및 장애 영유아를 대상으로 실행되는 기능평가에 관한 연구에서는 평가에 소요된 기간 또는 실행한 전체 회기의 수를 정확하게 보고하는 것이 중요하다. 이는 Cook 등(2014)에서 증거 기반의 실제를 분류하기 위한 기준으로써 집단 비교연구 또는 단일 대상 연구의 질적 향상을 위해 반드시 포함되어야 하는 요소 중 하나로 중재 기간에 따른 중재 정도(intervention dosage)를 제시한 바와 같은 맥락에서 이해해볼 수 있다. 특히 최근 특수교육에서 중재의 비용편익 분석(cost benefit analysis)에 관한 관심이 증가하고 있는 가운데(Scheibel, Zane, & Zimmerman, 2022), 기능평가를 실행하는 데 걸린 총시간 및 실행 회기는 기능평가에 소요된 시간 및 물적 가치 대비 효율성을 분석할 때 반드시 필요한 정보이다. 더 나아가 전통적인 기능분석 방법은 교육 현장에서 적용하기에는 충분한 성인 인력 지원이 필요하다거나 시간적 제약이 있다는 제한점이 있었기 때문에 이를 대체하는 방법으로 제시되고 있는 변형된 기능분석 방법(예: TBFA, Brief FA)이 시간적인 효율 측면에서 얼마나 더 실행 가능한 접근인지에 대한 결론을 도출하기 위해서도 기능평가 기간 및 회기를 문헌에 보고해야 하는 것의 중요성을 생각해볼 수 있다.

지금까지 살펴보았듯이 발달지체 및 장애 영유아를 위한 기능평가에 관한 연구는 기능분석(FA)과 같이 실험적인 방법을 포함하여 더 다양한 평가 방법이 활용되어야 한다. 더불어 연구 참여 대상 영유아의 범위도 확대되어야 할 뿐만 아니라, 기능평가에 소요된 시간이나 총회기와 같은 구체적인 정보가 더욱 체계적으로 기록 및 보고되어야 한다. 이를 위해 국내에서는 여러 유형의 기능평가를 실행할 수 있는 전문가 양성 또는 연수의 기회를 마련해야 할 필요가 있다. 구체적인 방법으로는 응용행동분석 전문가를 중심으로 증거 기반의 훈련 또는 코칭 모델(예: behavioral skills training[BST])을 적용하여 기능분석과 같이 국내에서 많이 적용되지 않고 있는 실험적인 기능평가에 대한 연수를 시행함으로써 다양한 기능평가의 사용을 확대한다면 아동의 도전적 행동에 대해 더 정확하게 이해할 수 있을 것이다(Rios et al, 2020). 이때 교육 및 치료 현장의 전문가를 위한 연수뿐만 아니라 어린 연령의 아동임을 고려하여 가정에서 이루어지는 행동 지원이 더욱 활성화될 수 있도록 양육자 또는 가족들과도 협력하는 방안을 마련하는 것이 중요하다(Dunlap et al., 2001).

이처럼 본 문헌 분석을 통해 발달지체 및 장애 영유아를 위한 현장 및 연구에서 의미 있는 시사점을 제시해볼 수 있으나, 이를 이해할 때 다음과 같은 본 연구의 제한점을 반드시 고려해야 한다. 첫째, 본 문헌 분석에 포함된 기능평가와 관련된 실험연구 각각에 대한 질적 검증을 하지 않았다. 중재로 이어지지 않고 행동의 기능을 파악하는 단계에만 초점을 둔 연구들도 다수 포함되어 있으므로(예: Barretto et al., 2006; Curtis et al., 2013), 중재 효과 검증을 목적으로 한 연구의 질적 수준을 비교함으로써 증거 기반의 실제인지를 판단하기 위해 개발된 질적 지표를 적용하기에 어려움이 있었다. 따라서 추후 연구에서는 위헌 평가 도구(Risk of Bias) 또는 여러 연구 기관에서 제시하고 있는 질적 지표를 활용하여 기능평가를 통해 분석된 중재의 효과를 보고한 문헌에 관해 연구의 질적 수준을 평가하는 과정을 거친다면, 보다 신뢰도가 높은 결론을 도출해낼 수 있을 것이다. 둘째, 기능평가를 통해 파악된 영유아의 도전적 행동 기능에 대한 검증이 이루어졌는지에 대해 다루지 않았다. 기능평가를 하는 주된 목적은 파악된 행동의 기능을 중심으로 효과적인 중재를 제공하는 것에 있으므로 기능평가가 추후 중재로 이어졌을 때 행동을 지원하는 데 얼마나 효과적이었는지 살펴보는 과정도 매우 강조된다. 그러나 기능평가 절차에 대해서 체계적으로 보고하지 않아서 실시된 기능평가가 어떻게 기능-중심 중재로 이어졌는지 파악하기 어려운 문헌들이 다수 있었다(김효정, 김은경, 2021). 또한 기능평가 이후 중재로 이어지지 않은 연구가 포함되었기 때문에(Rispoli et al., 2011), 어떠한 기능평가 절차가 기능-중심 중재 수립 및 실행에 어떻게 영향을 미쳤으며, 그 결과 아동의 도전적 행동에 나타난 변화에 대해서 본 문헌에서 다루지 못하고 있다는 제한점이 있다. 추후 연구에서는 기능평가 실행 절차에 대한 체계적이고 구체적인 보고를 바탕으로 기능평가를 통해 수립된 기능-중심 중재의 효과성까지 검증하는 연구가 활발하게 이루어져야 할 것이다. 이처럼 효과성에 대한 보고가 이루어졌을 때 기능-중심 중재의 효과 크기를 분석하는 단계로도 이어질 수 있을 것으로 기대한다.