시각 및 청각적 지원 기반의 예방 및 강화 중재가 자폐스펙트럼장애 성인의 식사 지속시간 및 구토 빈도에 미치는 영향

본 연구의 대상자는 연구 기간 중인 2023년 9월부터 12월에 U 광역시에 있는 특수학교 전공과 2학년에 재학 중이었던 자폐스펙트럼장애 성인 1명이었다. 대상자의 보호자는 본 연구에 대한 참여를 서면으로 동의하였다. 대상자에 대한 구체적인 정보는 다음의 <표 1>과 같다.

본 연구의 첫 번째 종속변인인 식사 지속시간은 식사를 배식받아 식탁에 앉은 뒤 ‘식판에서 숟가락이나 젓가락으로 처음 음식을 떠먹는 시점부터 식판을 버리기 전 마지막으로 음식을 떠먹는 시점’까지로 조작적으로 정의하여 지속시간을 초 단위로 측정하였다. 다음으로 두 번째 종속변인인 구토는 식사하는 중에서부터 식사 후 1시간 이내에 구역질을 하면서 타액이나 음식물 일부가 강제로 입을 통해 배출되는 증상으로 조작적으로 정의하였다. 다만 타액이나 음식물이 전혀 배출되지 않는 헛구역질은 여기에 포함하지 않았다. 또한 한 번의 구토가 연이어서 발생하는 것은 추가로 횟수를 세지 않았으며, 일련의 구토 과정이 마무리되고 난 뒤에 최소 3분이 지난 시점에서 새롭게 발생하는 구토에 대해서만 횟수를 추가하기로 정하였다. 구토는 사건기록법을 활용하여 발생 빈도를 측정하였다.

본 연구는 1주(등교 일 기준으로 5일) 단위로 표적행동을 관찰하고 측정하였다. 이는 두 번째 종속변인인 구토 증상이 식사 이후에 보통 1∼2회 내외로 발생하므로 측정한 결과를 그래프로 그리고 분석하기에 어려움이 따르는 등의 이유가 있었기 때문이었다. 이에 따라 첫 번째 종속변인인 식사 지속시간은 1주 총 5회의 점심 식사 지속시간의 평균을 내어 산출하였다. 그리고 두 번째 종속변인으로 구토 행동은 1주 총 5회의 점심 식사 중에서부터 식사 후 1시간 이내에 발생한 구토 중 조작적 정의의 범주에 해당하는 행동의 발생 빈도를 총합하여 산출하였다. 이러한 종속변인의 측정을 위해서 해당 주에 5일의 등교가 이루어지지 않은 주는 실험 기간에서 제외하였다.

본 연구는 시각 및 청각적 지원 기반의 예방 및 강화 중재와 자폐스펙트럼장애 성인의 식사 지속시간 및 구토 증상 발생 빈도 간의 기능적 관계를 확인하기 위해서 단일대상설계 중 하나인 반전설계를 활용하였다(홍준표, 2009). 반전설계는 독립변인과 종속변인 간의 기능적 관계를 확인할 수 있는 가장 강력한 실험 설계라고 볼 수 있지만, 첫 번째 중재 구간의 도입 이후에 중재를 철회하고 다시 두 번째 기초선으로 복귀함에 따르는 윤리적 문제가 발생할 여지가 있다. 이에 따라 본 연구에서는 두 번째 기초선 측정 시에 명확한 반전이 확인된다면, 최소한의 측정만 시행한 뒤에 다시 두 번째 중재 구간을 도입하는 방식으로 실험을 진행하였다(Cooper, Heron, & Heward, 2014). 본 연구의 자세한 실험 절차는 다음과 같다.

본 연구에서는 독립변인 중재의 효과성을 분석하기 위해서 단일대상설계 연구에서 가장 빈번하게 사용되는 시각적 분석(visual analysis)을 활용하였다(Cooper et al., 2014). 또한 비모수적 효과 크기 기법인 비중첩 비율(PND: percentage of non-overlapping data)을 활용하여 효과 크기를 분석하였다. 비중첩 비율은 기초선의 최고점과 중첩되지 않는 중재 구간 자료점의 수를 중재 구간 전체 자료점의 수로 나눈 뒤에 100을 곱하여 백분율로 산출할 수 있다(변관석, 2016a).

첫 번째 종속변인인 식사 지속시간은 평균 지속시간 관찰자 간 일치도를 적용하여 주 단위로 산출하였다. 이를 위해 먼저 한 주(등교일 기준으로 5일) 간의 점심시간별로 식사 지속시간에 대한 관찰자 간 일치도를 더 짧게 보고된 지속시간을 더 길게 보고된 지속시간으로 나눈 뒤에 100을 곱하는 방식으로 각각 산출하였다. 그리고 총 5일 간의 일치도 값을 모두 더한 뒤에 5를 나누어 평균 지속시간 관찰자 간 일치도로 최종 산출하였다. 다음으로 두 번째 종속변인인 구토 행동은 주 단위로 총 발생 횟수 관찰자 간 일치도를 적용하였다. 이를 위해 더 적게 보고한 해당 주의 구토 행동 횟수를 더 많이 보고한 횟수로 나눈 값에 100을 곱하여 총 발생 횟수 관찰자 간 일치도를 산출하였다(이성봉 외, 2019). 자세한 산출식은 다음의 <표 4>와 같다.

본 연구의 종속변인은 제1 관찰자인 연구자 이외에도 제2 관찰자로 특수교육 경력 5년 이상의 1급 정교사 1명이 독립된 장소에서 상호 독립적으로 측정하였다. 2명의 관찰자는 표적행동의 정의와 측정 기준 및 방법에 관해서 2회에 걸쳐 충분히 협의하였다. 그 이후에 본 실험 전 총 3회에 걸쳐 훈련을 실행하였으며, 합치된 결과를 얻을 수 있었다. 그리고 실제 관찰자 간 일치도를 산출하기 위해서 주 단위로 설정된 전체 회기 중 30%를 무작위로 선정하여 종속변인에 대한 관찰 및 측정을 실행하였다. 그 결과 첫 번째 종속변인인 식사 지속시간은 평균 93.5%의 관찰자 간 일치도를 보였으며, 두 번째 종속변인인 구토 행동은 98.5%의 높은 관찰자 간 일치도를 보였음을 확인하였다.

중재 충실도를 측정하기 위해서 변관석(2016a)의 연구를 바탕으로 해서 5점 척도의 5문항으로 이루어진 중재 충실도 체크리스트를 제작하여 활용하였다. 중재 충실도 체크리스트 내용으로는 시각적 지원 도구인 파이 타이머와 먼저-다음에 그림 카드를 대상자가 잘 보이는 곳에 두었는지, 언어적 안내는 적절했는지, 자기 청각적 촉진의 제공을 위한 헤드폰은 적절한 시기에 제공되었는지, 강화제로 제공되는 초콜릿은 기준에 따라 적절한 양이 제공되었는지, 강화제와 함께 구체적인 칭찬이 제공되었는지 등이 있었다. 중재 충실도 평정은 특수교육 경력 5년 이상의 중등 특수교사 3명이 전체 중재 회기 중 30%를 무작위로 선정하여 2∼3m 이상 떨어진 곳에서 직접 중재 과정을 관찰하면서 평가하도록 하였다. 체크리스트는 총 25점 만점이었으나, 백분율로 결과를 산출하였으며, 평균적으로 92.5%의 높은 중재 충실도를 보고하였다.

본 연구의 절차 및 중재 목표, 중재 성과 등이 사회적으로 타당한지 확인하기 위해서 사회적 타당도를 평정하였다. 사회적 타당도는 Witt와 Martens(1983)가 개발한 사회적 타당도 체크리스트를 번역하여 사용하였다. 이 체크리스트는 6점 척도로 이루어진 15개 문항으로 구성되어 있으며, 일반적으로 52.5점보다 많은 점수를 얻으면 중재의 사회적 타당도가 양호하다고 해석한다(Vonbrock & Elliott, 1987). 본 연구에서는 특수교육 경력 5년 이상의 1급 정교사 자격을 소지한 특수교사 4명과 미국 응용행동분석전문가(BCBA) 자격을 소지한 행동분석 전문가 1명이 사회적 타당도에 관한 평정을 하였으며, 그 결과 평균 75.5점으로 충분히 양호한 수준의 사회적 타당도를 확인하였다.

시각 및 청각적 지원 기반의 예방 및 강화 중재가 자폐스펙트럼장애 성인 1명의 식사 지속시간에 미치는 변화의 양상은 다음의 <표 5> 및 <그림 2>과 같다.

그림 2. 주별 평균 식사 지속시간의 변화 양상

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첫 번째 기초선에서는 평균 288초(4분 44초)였던 식사 지속시간이 첫 번째 중재 구간에서는 평균 607초(10분 7초)로 늘어났으며, 최고점은 720초였다(12분). 이후 두 번째 기초선은 앞서 밝힌 대로 한 주만 측정하였으며, 345초(5분 45초)로 다시 줄어들었다. 그리고 두 번째 중재 구간에서는 다시 평균 708초(11분 48초)로 식사 지속시간이 늘어났으며, 최고점은 875초(14분 15초)였다. 다만 두 번째 중재 구간인 10주째의 평균 식사 지속시간이 두 번째 기초선보다 낮게 나타났으며, 이 영향으로 효과 크기인 비중첩 비율은 88.9%로 산출되었다.

그래프를 살펴보면, 1주와 2주 사이 5주와 6주 사이 그리고 11주와 12주 사이에 자료통로가 이어지지 않은 것을 확인할 수 있다. 이는 앞서 연구 방법에서 설명하였듯이 공휴일이나 학생 결석 등으로 5일의 등교가 이루어지지 않은 주는 실험 기간에서 제외한 관계로, 시간적 공백이 발생하여 자료통로를 잇지 않았기 때문이다.

시각 및 청각적 지원 기반의 예방 및 강화 중재를 통해 자폐스펙트럼장애 성인 1명의 식사 지속시간이 늘어남에 따라 구토 발생 빈도에는 어떠한 영향을 미치는지 확인해 보고자 하였다. 그 결과는 다음의 <표 6> 및 <그림 3>와 같다.

그림 3. 주별 구토 발생 빈도의 변화 양상

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첫 번째 기초선에서는 주당 평균적으로 5.25회의 구토 행동을 보였으나, 첫 번째 중재 구간에서는 평균 2.3회로 줄어들었으며, 최저점은 1회였다. 이후 두 번째 기초선은 앞서 밝힌 대로 한 주만 측정하였으며, 다시 주당 구토 행동 발생 빈도는 4회로 다시 늘어났다. 그리고 두 번째 중재 구간에서는 다시 평균 1.8회로 주당 구토 행동 발생 빈도가 다시 줄어들었으며, 최저점은 1회로 나타났다. 다만 첫 번째 중재 구간인 7주째와 두 번째 중재 구간인 10주째의 자료점이 4회로 나타나 기초선의 최고점과 겹쳤는데, 이 영향으로 효과 크기인 비중첩 비율은 77.8%로 산출되었다. 연구 결과, 구토 행동이 1회도 발생하지 않은 주는 없었으나, 그럼에도 기초선 구간에 비해서 중재 구간에서 구토 행동의 발생 빈도가 현저하게 감소하였음을 확인하였다.

한편, 식사 지속시간과 구토 발생 빈도 사이의 상관관계를 스피어만 상관계수(spearman correlation coefficient)로 분석하였을 때, 상관계수는 –0.82(P-value = .00038)로 나타났다. 이 수치는 두 변인 사이에 강한 음의 상관관계가 있음을 나타낸다. 따라서 식사 지속시간이 증가할수록 구토 발생 빈도가 감소하는 경향이 있다고 볼 수 있다.

본 연구는 시각 및 청각적 지원 기반의 예방적 중재와 강화를 통한 반응적 중재를 통합적으로 적용하였을 때, 자폐스펙트럼장애 성인의 식사 지속시간과 구토 발생 빈도에 미치는 영향을 실증적으로 검증하려는 목적으로 수행되었다. 본 연구의 결과와 과정에 대한 논의를 제시하면 다음과 같다.

첫째, 시각 및 청각적 지원 기반의 예방 및 강화 중재는 자폐스펙트럼장애 성인의 식사 지속시간 증대에 효과적이었다. 이러한 연구 결과는 개별적인 긍정적 행동지원 또는 행동중재가 자폐스펙트럼장애, 지적장애, 정서·행동장애 아동과 청소년의 다양한 문제행동 개선 및 바람직한 행동의 증진에 효과적이었다는 다수의 선행연구와 대체로 일치한다(강영모 등, 2021; 김창호, 최미점, 2018; 박은영 등, 2018; 변관석, 2016a; 이선희 등, 2020; 이연아, 백종남, 2022; Benner et al., 2022; Slattery et al., 2016). 하지만 본 연구는 선행연구에서 대상자로 선정된 사례가 적었던 자폐스펙트럼장애 성인을 대상으로 연구를 수행하였다는 점에서 의의가 있다. 또한 연구 주제 측면에서도 빈번하게 다루어져 왔던 외현적으로 두드러지는 문제행동이 아닌 식사 습관 개선을 중재 목표로 설정하였다는 점에서도 차별성이 있다.

또한 지금까지 국내외에서 발달장애인을 대상으로 수행되었던 몇 건의 식사 습관 개선 관련 행동중재 연구 역시 대부분 유아나 아동을 대상으로 하고 있었으며, 연구 주제는 식사량의 감소나 증가 또는 편식 행동의 개선에 치중되어 있었다(박소현 등, 2012; 정선화, 2017; 정선화, 2018; Bandini et al., 2017; Gale et al., 2011; Marí-Bauset et al., 2014). 물론 이러한 선행연구를 통해서 식사 습관 개선에도 다른 의료적 문제가 있는 것이 아니라면, 적극적으로 행동중재를 활용할 수 있다는 점을 명확하게 알 수 있었다. 본 연구는 여기에 더해 과도하게 빠른 음식 섭취로 인해 발생할 수 있는 건강상의 문제를 예방하는 것을 목적으로 하는 중재를 실행하고 효과성을 확인하였다는 점에 의의가 있다. 더불어서 지금까지 선행연구에서 대상자로 잘 선정되지 못하였던 성인을 대상으로 중재를 실행하였다는 점에서도 가치가 있다.

이때 본 연구에서는 식사 행동에 관한 선행연구 분석을 통해 독립변인 중재로서 파이 타이머, 먼저-다음에 그림 카드 등의 시각적 지원 도구와 함께 스스로에게 자기 교시 혹은 촉진을 반복해서 제공할 수 있는 자기 청각적 촉진을 예방적 중재로 사용하였다(김유리 등, 2021). 또한 구체적인 칭찬과 함께 소량의 음식 강화제를 제공하는 고비율 행동 차별강화를 반응적 중재로 함께 활용하였다(Allison et al., 2012). 시각적 지원 전략의 경우 지금까지 이루어진 많은 연구를 통해서 자폐스펙트럼장애가 있는 개인을 위한 행동적 중재에 효과적으로 활용할 수 있음을 알 수 있었지만(Kidder & McDonnell, 2017), 그럼에도 식사 습관 개선이라는 다소 다른 중재 목표에서도 효과적인 중재 전략이 될 수 있음을 이번 연구를 통해서 확인하였다. 또한 자기 청각적 촉진 전략 역시 기존에 많이 연구되어 온 교과, 직무 기술 습득 등의 영역 이외에도(변관석, 신진숙, 2018; Ayres et al., 2013), 대상자의 인지 및 행동적 특성에 따라 자기 지시적 성격으로 행동중재에 대안적으로 활용해 볼 수 있음을 본 연구를 통해 확인하였다.

한편, 본 연구에서는 연구 대상자의 행동적, 심리적 특성과 윤리적 문제 그리고 중재 목표의 성격 등을 종합적으로 고려하다 보니, 표적행동의 기능에 더욱 직접적으로 대응하는 행동중재 전략 수립에 상당한 제약이 있었다. 예를 들어, 직접적 강화제인 컴퓨터 이용 시간을 표적행동에 대한 강화제로 일관되게 이용하기에는 통제에 어려움이 있었고, 비유관적으로 이 시간을 중재 이전보다 더 자주 제공하기에도 무리가 있었다. 또한 기능적 의사소통 훈련을 통한 부적 강화제(식사 시간에 대한 도피 기회) 제공도 이전의 적용 결과를 검토하였을 때, 지속적인 도피 시도 증가로 인해서 활용하기 힘들었다. 또한 무엇보다도 식사 지속시간 증대라는 본 연구의 중재 목표를 고려했을 때, 식사 시간에 대한 도피 기회를 제공하는 것은 적합한 중재라고 볼 수 없었다. 그리고 도피 소거 등 소거 전략도 이를 시행했을 때, 심한 문제행동이 발생하는 어려움이 있었다. 더불어서 물리적 개입을 포함할 수 있는 반응 차단을 성인인 연구 대상자에게 적용하는 데 대한 윤리적 문제와 보호자의 비동의 역시 소거 전략을 원활하게 적용할 수 없는 주요한 요인이 되었다. 이와 같이 표적행동의 기능에 대응하는 전략임에도 여러 사유로 인해 개별 대상자의 행동중재에 적용하기 힘든 사례는 응용 현장에서 심심치 않게 나타날 수 있다(Wilder et al., 2005).

이러한 어려움에도 불구하고, 본 연구에서는 예측 가능성을 높이기 위한 시각적 지원과 적절한 식사 행동을 지속해서 촉진하는 자기 청각적 지원 등의 예방적 전략과 함께, 구체적인 칭찬과 먹는 강화제 등의 대체적인 강화제를 이용한 고비율 행동 차별강화라는 최대한 긍정적인 전략을 통합적으로 적용하여 소기의 성과를 확인할 수 있었다는 점에서 그 의의가 있다. 이러한 결과는 현실적인 어려움이 다수 존재할 수 있음에도, 공교육 등 응용 현장에서 적용해 볼 수 있는 증거 기반을 갖춘 여러 대안적인 방법을 모색하고 적용해 보아야 한다는 함의를 주고 있다. 그럼에도, 특히 자기 청각적 촉진의 경우 반복해서 안내 음성을 들어야 한다는 점에서 윤리적 문제로부터 완전히 자유롭지 못할 수 있다. 따라서 본 연구에서처럼 보호자 및 가능하다면 대상자 본인의 문서화된 동의가 필요하다. 또한 예방-교수-강화의 측면에서 기능적 의사소통 훈련 등을 포함하여 가급적 표적행동의 기능에 대응하는 중재 전략을 우선해서 검토하고(Dunlap et al., 2017), 여의치 못할 시에만 충분한 선행연구 분석 등을 거쳐 대안적인 방법론을 도입해 보아야 한다는 점은 잊지 않아야 한다.

둘째, 시각 및 청각적 지원 기반의 예방 및 강화 중재를 통해 자폐스펙트럼장애 성인의 식사 지속시간이 증대되었을 때, 다른 심각한 의료적 요인이 있는 것이 아니라면 먹은 음식물을 토하는 구토 증상의 발생이 이전보다 감소할 수 있음을 본 연구에서 확인하였다. 이번 연구는 행동중재를 통한 식사 습관의 개선이 실제로 외현적으로 드러나는 의료적 문제의 개선에도 도움을 줄 수 있다는 점을 확인해 보았다는 점에서 의의가 있다. 여러 의학 연구에서는 과도하게 빠른 음식 섭취가 구토와 같은 소화기 증상이 연관될 수 있다고 언급하고 있다. 그리고 그 이유로 위장이 음식을 처리할 시간을 갖지 못해 과도한 위부 팽창이 발생하거나, 불필요한 공기를 함께 삼켜 역류성 식도염이나 소화불량을 유발될 가능성이 큰 것 등을 들고 있다(Cremonini et al., 2009).

본 연구에서는 자기 청각적 촉진으로 “천천히 10번 씹어 먹어요.”라는 촉진을 30초에 한 번씩 주었는데, 실제로 대상자가 음식을 이전보다 좀 더 천천히 여러 번 씹어먹는 모습을 중재가 진행되는 과정에서 관찰할 수 있었다. 대상자는 평소에도 단기기억 등의 문제로 여러 번의 재지시가 필요했는데, 자기 청각적 촉진을 통해 지속해서 촉진을 받을 수 있었던 점이 긍정적인 영향을 미친 것으로 보인다. 또한 본 연구의 결과를 통계학적으로 분석하였을 때도 식사 지속시간 증대와 구토 행동 감소 사이에 의미 있는 상관관계를 확인하기도 하였다. 다만 중재가 종료될 때까지도 구토 행동이 완전히 없어지지는 못했으며, 실험이 종료된 이후에도 이전보다는 확실히 학교와 가정에서 구토가 줄어들었지만, 그럼에도 때때로 구토 행동을 보였다는 점에서 본 연구의 한계 역시 분명히 존재한다고 볼 수 있다. 또한 이러한 상관관계를 명확한 인과관계로 해석하는 것도 경계할 필요가 있다.

결론적으로 본 연구는 시각 및 청각적 지원 기반의 예방적 중재와 강화를 통한 반응적 중재가 연구에 참여한 자폐스펙트럼장애 성인의 비교적 오랫동안 유지되어 온 과도하게 빠른 식사 습관을 개선하여 식사 지속시간을 증가시켰음을 확인하였다는 점에서 의의가 있다. 또한 명확한 인과관계를 입증하지는 못했지만, 이전까지 자주 발생했던 구토 역시 중재 과정에서 현저하게 감소하였다는 점에서 식사 습관 개선에 대한 행동중재의 가치를 확인할 수 있었다.

본 연구의 제한점과 이를 바탕으로 후속연구를 위한 제언을 제시하면 다음과 같다.

첫째, 본 연구는 연구 주제의 특성상 1명의 연구 대상자를 선정하여 실행된 연구로서, 단일대상연구라고 하더라도 연구 대상자가 적은 것이 사실이다. 따라서 가능하다면 더 많은 연구 대상자를 선정하여 후속연구를 진행할 필요가 있으며, 그것이 어렵다면 적은 수의 연구 대상자로도 복제연구를 지속해서 증거 기반을 더 공고히 확보할 필요가 있다.

둘째, 본 연구는 반전설계(ABAB)를 적용한 연구로서 특정 시간 내에 기초선과 중재를 반복해서 비교했지만, 중재가 중단된 이후에도 효과가 유지되고, 다양한 상황에서 일반화되는지는 확인할 수 없었다. 따라서 후속연구는 유지 및 일반화 구간을 실험 설계에 포함하여 중재 종료 이후에도 효과가 유지되는지와 함께 다양한 환경에서의 일반화 정도를 분석할 필요가 있다.

셋째, 본 연구에서 사용된 행동중재 전략은 예방 및 강화 중심의 전략으로 벌 기반의 전략에 비해서 윤리적 문제가 덜할 수 있지만(Dunlap et al., 2017), 그럼에도 자기 청각적 촉진 등이 기능에 완전히 부합하는 중재 전략이라고 보기에는 무리가 있을뿐더러, 앞서 밝힌 이유로 윤리적인 문제가 완전히 해소되었다고 보기도 힘들 수 있다. 따라서 후속연구에서는 예방-교수-강화의 다차원적 측면에서 기능에 밀접하게 대응하면서도 윤리적인 문제에서도 더 자유로울 수 있는 행동중재 전략을 독립변인 중재로 우선해서 고려할 필요가 있다.

넷째, 본 연구를 통해 식사 지속시간 증가와 구토의 발생 빈도 감소 사이에 상관관계는 통계적으로 확인하였다. 하지만 이는 상관관계일 뿐으로 명확한 인과관계가 입증되었다고 말할 수 없다. 따라서 향후 실험적 통제를 더 명확히 갖춘 연구나 여러 변수를 수학적으로 통제하는 회귀 분석 등을 활용해서 명확한 인과관계를 확인할 필요가 있다. 또한 가능하다면 의료적인 진단 및 검사 방법을 통해서 구토가 감소함에 따르는 건강상의 이득을 추적 관찰하는 장기간에 걸친 연구도 고려해 볼 가치가 있다.

다섯째, 독립변인 중재에 따른 식사 지속시간의 변화를 더 정확하게 측정하기 위해서는 식사 제공량이나 음식 종류 등을 통제하는 절차가 필요할 수 있었다. 하지만 본 연구에서는 공교육 현장의 특성상 이러한 통제에는 어려움이 있었다. 다만 대상자 스스로 연구 기간 중 모든 식사를 처음 배식받은 식판의 음식만 먹고 마쳤음을 통해 볼 때, 식사 제공량이 식사 지속시간의 변화에 반복적으로 미치는 영향은 유의미하지 않았을 것으로 보인다. 그럼에도 후속연구에서는 가능하다면 식사 제공량이나 음식 종류 등을 비슷하게 통제하는 것도 고려할 필요가 있다.